Classification
On distingue 2 grands types d’atteintes :
- traumatisme du rachis cervical supérieur atlanto-axoidien. Région la plus mobile du rachis cervical, surtout en rotation et la moins stable. Lésion la plus fréquente : luxation rotatoire C1 C2, la fracture de l’apophyse odontoide et la fracture bipédiculaire de C2
- traumatisme du rachis cervical inférieur C3-C7. Fractures corporéales sont les plus fréquentes.
Diagnostic
Recherche d’ecchymose, oedème ainsi que des lésions dentaires et mandibulaires. Examen neurologique soigneux. Une lésion médullaire à ce niveau peut s’accompagner de trouble de la conscience et de la respiration
Imagerie : Rx cervical F+P, bouche ouverte. Les clichés dyanmiques n’ont pas d’intérêt en urgence car contracture réflexe.
TDM pour l’étude osseuse et IRM pour l’étude des disques, des ligaments et de la moelle épinière.
Luxation rotatoire C1 C2
Diagnostic souvent retardé jusqu’à plusieurs mois car traumatisme déclenchant non violent. Tableau banal de torticolis.
Rx : pas toujours facile à interpréter.
De face et sur le cliché bouche ouverte : atlas a tourné vers l’avant, une des masses latérale de C1 apparait plus large et plus proche de la ligne médiane (s’il s’agit de la masse latérale luxée), tandis que la masse latérale opposée parait plus petite et plus éloignée de cette même ligne.
De profil : la masse latérale de C1 luxée se situe en avant, là ou se trouve habituellement l’arc ovale de C1. Les 2 parties de l’arc postérieure de C1 ne se superposent pas en raison de l’inclinaison de la tête, pouvant évoquer une fusion de l’atlas au crâne.
Les clichés dynamiques à distance de la contracture recherche un déplacement antérieure de C1 sur C2 parfois associé au déplacement rotatoire. Se recherche en mesurant la distance entre la face antérieure de l’arc antérieur de C1 et de la face antérieure de l’odontoide (la distance se mesure sur la ligne passant par les bords supérieurs des arcs antérieur et postérieur de C1). Si > 5 mm chez l’enfant il existe une rupture du ligament transverse.
TDM utile. Demander des clichés en rotartion droite et gauche : la luxation rotatoire reste fixée et ne peut donc être confondue avec les mouvements physiologiques de la rotation.
Fracture de l’apophyse odontoide.
Déplacement souvent antérieur +/- important. La morphologie évolutive de C2 et de l’odontoide jusqu’à 11-12 ans expose particulièrement aux erreurs d’interprétation quand on suspecte une telle fracture. Chez le petit enfant la fracture correspond à un décollement apophysaire.
Rx de profil :
- bascule antérieure
- mesurer la distance entre l’arc antérieur de C1 et de l’apophyse (atteinte du ligament transverse)
- Tracer la ligne de Swischuk : ligne unissant les corticales antérieures des arcs postérieurs de C1 à C3. Normalement cette ligne est tangente à la corticale antérieure de l’arc postérieur de C2 ou passe à moins de 1 mm en avant. En cas de fracture déplacée de l’odontoide, la ligne de Swischuk passe à plus de 2 mm en avant de la corticale antérieure de l’arc postérieur de C2.
Fracture bipédiculaire de C2
petit enfant : décollement passant par les cartilages neurocentraux.
Fracture et luxation du rachis cervical inférieur
Les fractures peuvent être isolées ou associées à une luxation. Touche le plus souvent le corps vertébral.
Dans le cas des fractures tassement simple du corps vertébral, il n’existe en général pas de lésion médullaire et il s’agit d’une fracture stable mais il faut se méfier d’une instabilité postérieure en cas d’écart interépeineux trop important (en comparant l’espace interépineux avec les espaces sus et sous jacent).
Souvent demander un TDM et IRM pour mieux analyser les lésions disco-ligamentaires et médullaires.
Contusion du rachis cervical
Improprement qualifié d’entorse le « dérangement intervertébral mineur » est le traumatisme le plus fréquemment rencontré en pratique quotidienne.
Le diagnostic d’entorse sera élimié en construisant la ligne de Swischuk pour le segment proximal et en appréciant l’écart interépineux pour le segment distal sur les clichés dynamiques réalisés à distance du traumatisme initial.
Une augmentation de l’espace interépineux signifie l’existence d’une entorse grave du rachis cervical dont le traitement par immobilisation est nécessaire pendant environ 2 mois. Le collier de Thomas habituellement prescrit doit s’accompagner d’une rééducation isométrique pour limiter les conséquences d’une immobilisation prolongée du cou.
Possibilités thérapeutiques
Luxation rotatoire C1-C2
traitement orthopédique : traction cervicale progressive afin de réduire la luxation puis corset minerve. La traction pourra atteindre jusqu’à 25% du poids du corps. Mise en place ensuite d’un corset minerve.
Traitement chirurgical : arthrodèse cervicale par voie postérieure. Il s’agit la plupart du temps d’une arthrodèse C1C2, qui pourra être dans certains cas être étendue à l’occiput et/ou à des vertèbres cervicales du rachis cervical inférieur. L’arthrodèse sera ensuite protégée par un corset minerve.
Fracture odontoide
Traitement ortho : mise en hyperextension du rachis cervical permet la réduction du déplacement antérieur puis le rachis cervical est immobilisé dans un corset minerve. La mise en traction du rachis cervical peut être dangereuse en cas d’instabilité sus ou sous jacente associée passée inaperçue.
Traitement chirurgical : arthrodèse cervicale C1C2 par voie postérieure.
Vissage de l’odontoide par voie antérieure.
Fracture bipédiculaire de C2 :
Traitement ortho : corset minerve en lordose cervicale conservé 2 à 3 mois en fonction de l’âge.
Fractures et luxations du rachis cervical inférieur
Traitement ortho : immobilisation par corset minerve. Parfois la traction cervicale pourra être mise en place permettant de réduire une fracture comminutive ou une luxation.
Traitement chirurgical : 2 grands types d’intervention, d’une part les interventions de décompression neurologique par voie antérieure plutôt que postérieure, et d’autre part les interventions d’arthrodèse antérieure et/ou postérieure. Les arthrodèses seront ici aussi protégées par un corset minerve.
Indications thérapeutiques
L’indication opératoire se fera en fonction de la stabilité ou non de la lésion et en fonction de la présence ou non d’un déficit neurologique.
Luxation rotatoire C1C2
Traitement ortho en 1ère intention, même s’il s’agit d’une luxation ancienne passée inaperçu. Traitement généralement suffisant pour les formes récentes.
En cas d’impossibilité de réduction, comme dans les formes anciennes parfois, une arthrodèse C1C2 sera réalisée dans la meilleure position de correction. Cette arthrodèse pourra être étendue de l’occiput à la première vertèbre cervicale sans rotation afin d’éviter la réapparition d’un torticolis.
En cas de récidive de l’instabilité après le traitement orthopédique bien conduit, une arthrodèse C1C2 devra être réalisée.
Fracture de l’odontoïde
Consolident bien chez l’enfant en traitement ortho. Ce n’est qu’en cas d’improbable association de la fracture avec une rupture du ligament transverse entrainant alors une instabilité immédiate, qu’un traitement chirurgical pourra être indiqué.
Lorsque la fracture est passée inaperçu, il peut se développer une pseudarthrose. La partie intermédiaire de l’odontoide peut alors se lyser jusqu’à ne plus offrir de frein au ligament transverse. Une instabilité secondaire apparait alors en même temps que la découverte d’une pseudo-os odontoideum.
Lorsque cette instabilité secondaire est installée, la stabilisation ne peut être obtenue que par un traitement chirurgical.
Fracture et luxation du rachis cervical inférieur
Fracture tassement simple du corps vertébral : fracture stable, traitement orthopédique
fracture comminutive du corps : lésion instable. Traction cervicale pour l’alignement. Si signe de compression neurologique (TDM et clinique) : décompression par abord antérieur +/- arthrodèse vertébrale antérieure et postérieure selon l’âge.
Fracture luxation : instabilité totale avec souvent signe neurologique. Traction douce pour la réduction, puis réduction chirurgicale par voie postérieure en cas d’irréductibilité. Dans tous les cas arthrodèse associée.
Suites thérapeutiques
Luxation rotatoire C1 C2 :
Corset minerve en cas de réduction par traction, pendant 3 à 4 mois en fonction de l’âge. Clichés dynamique et TDM après la phase d’immobilisation pour dépister une éventuelle récidive d’instabilitée.
Si chirurgie : immobilisation 3 à 4 mois le temps de la fusion de la greffe osseuse.
Fracture odontoide :
Corset 2 à 3 mois en fonction de l’âge puis clichés dynamiques.
Si traitement chirurgical : immobilisation 3 à 4 mois (consolidation).
Fracture luxation du rachis cervical inférieur
Corset minerve 3 à 4 mois. Clichés dynamiques ensuite pour la recherche d’une instabilité postérieure secondaire à des lésions ligamentaires postérieures non diagnostiquée initialement et pouvant faire poser secondairement une indication chirurgicale. Ces lésions peuvent passer inaperçues dans le cadre de fracture tassement simple du corps vertébral.
Complications
Les complications neurologiques.
Les complications liées au platre et à l’abord chirurgical.
Séquelles
Séquelles neurologiques irréversibles et invalidante
Instabilité rachidienne secondaire à une méconnaissance de la lésion traumatique, à un traitement orthopédique mal indiqué ou à une pseudarthrose d’une arthrodèse cervicale.
Raideur du cou dans le plan horizontal en cas d’arthrodèse C1 C2 et dans le plan sagittal en cas d’arthrodèse du rachis cervical inférieur.
Cyphose secondaire qui peut apparaître surtout dans les cas de fracture tassement simple d’un corps vertébral ou le traumatisme en flexion a pu léser le cartilage de croissance antérieur.
Shibumi 
Laisser un commentaire